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2019年第三季度護理不良事件匯總分析

發布時間:2019/11/19 13:45:30  來源: 點擊:

 

20197-9月份,全院上報的護理不良事件共31例,具體情況如下:

一、概況

圖一:2019年第四季度護理不良事件分類

圖二:分布區域               圖三:科室分布                 

圖四: 班次分布              圖五:患者年齡分布

           

 

二、原因分析及改進措施

(一)跌倒/墜床:15例。未造成明顯傷害的2例,傷害程度一級的10例(不需或只需稍微治療與觀察),二級的3例(需醫療及/或護理處置,包括縫合、包扎、冰敷)。

1.原因分析(報告表中未提及患者Morse評分、既往有無跌倒史、跌倒時是否攜帶導管等,故無法了解此類因素對事件發生的影響)

1.1患者

1.1.1健康狀況:2人因腦血管病變致肢體功能障礙(腦梗死),1人因突發頭暈(消化道出血)而跌倒,眼部病變(白內障、淚囊炎)2人,慢性心肺功能不全6人。

1.1.2年齡:15例跌倒/墜床中,小于60歲的患者3人,占比20.0%,≥60歲的患者1人,占比6.7%,其中≥70歲的患者11人,占比73.3%,高齡患者行動遲緩、反應減慢。

1.2方法

1.2.1患者對自身健康狀況認知不足,高估自身活動能力。

1.2.2陪護不到位:6人跌倒/墜床時無人陪伴或陪護處于睡眠狀態。

1.2.3護士風險評估不到位。15例跌倒/墜床中僅5Morse大于45分,余均未描述Morse評分情況;或過于依賴Morse評估量表,忽視非高危患者自身健康狀態帶來的風險。

1.2.4護士宣教力度不足、內容不具體、宣教手段單一,導致患者及家屬重視程度不夠,依從性不高。

1.2.5護士對患者及家屬的知曉程度和依從性追蹤評價落實不到位。

1.3環境:5人發生于23:00-04:00,夜間患者睡意朦朧、反應遲鈍,且光線較弱。

1.4未使用護欄:15人有4人為翻身引起墜床,均未使用護欄。

2.改進措施

2.1及時識別風險。及時、客觀地評估患者,避免過度依賴Morse評估量表,充分了解患者病情,關注患者存在的健康相關風險因素,如體位性低血壓、活動耐力差(如腫瘤、貧血、低血壓等)、肢體活動障礙、視力障礙、使用特殊藥物(鎮靜鎮痛、利尿、降壓)、高齡等。

2.2針對性采取防范措施。Morse評分>45分、年老體弱、意識障礙、行動障礙等患者要重點防范。要班班交接,床頭交接班時要認真查看患者床尾的警示標識,做到心中有數、重點關注、強化宣教。要注意觀察患者的日常活動,發現風險及時防范。加強夜間巡視,及時發現患者需求,主動干預。

2.3要強化防跌倒宣教,切實評價宣教效果。宣教對象包括患者和陪護人員,評價宣教效果時不僅要關注患者及陪護是否“知”,更要觀察是否“信”,致力于“行”的改變。要強化陪護人員的風險意識,指導其配合醫務人員,共同防范患者跌倒。

2.4改善病區環境。巡視病房或交接班時指導和幫助患者移走多余物品,保持走道通暢。

2.5加強宣教,教會患者正確使用護欄,夜間巡視病房時要將患者床欄及時拉起。

(二)非計劃拔管:9位患者非計劃拔管9根,其中胃管2根、十二指腸引流管1根、尿管2根、腹腔/盆腔/切口引流管3根、氣管套管1根。

1.原因分析

1.1患者意識狀況:9人中有1人意識障礙,1人有精神分裂癥不慎拔除。

1.2活動造成導管意外滑脫:4人因活動幅度過大,導管收到牽拉造成拔管。

1.3精神因素造成:1人因麻醉清醒后,疼痛不適引起患者煩躁,拔除引流管;1人因精神分裂癥煩躁,自行拔除尿管

1.4醫護溝通不暢,對引流管的二次固定認識不統一。少數醫生為了提高引流效果,忽視了意外拔管的風險。

1.5護士的宣教、巡視不夠。

2.改進措施

2.1推廣導管二次固定,降低非計劃拔管的風險。

2.2關注引流管/引流袋連接管的管理,根據導管位置、引流要求等,將連接管妥善固定于患者衣服或皮膚,為預防非計劃拔管增加一道防線。

2.3加強患者及家屬的宣教。包括留置導管的必要性、導管及引流袋的固定方法及擺放位置、活動時導管的擺放及注意事項,防止非計劃拔管的方法、意識不清患者約束的必要性和方法等,提高患者及家屬的依從性。

2.4 關注麻醉清醒后患者疼痛、精神及心理狀態情況,及時發現問題,防止意外拔管。

2.5加強巡視,嚴格交接班,定時檢查導管固定是否有效、方法是否得當、是否移位等,及時發現隱患及早干預。

2.6要繼續加強醫護溝通、護患溝通,共同參與患者的安全管理。

2.7護理部與醫院感染管理科溝通,協作做好導管安全管理。

(三)靜療事件:堵管1例,管道移位1例,藥物外滲1例。

1.原因分析

1.1護士巡視觀察不到位。1例腫脹嚴重時護士才發現,護士到床邊給予對癥處理。

1.2患者年齡特點:外滲為老人。老年人血管脆弱,易導致留置針的移位;均無疼痛主訴,導致滲出未能及早發現。

1.3靜療輔助工具固定方法不當,患者因皮疹運用紗布加彈力繃帶固定無法使用透明敷料,未對管道進行二次固定。

1.4導管維護不到位:堵管患者由于沖管頻次不足和沖管手法不正確造成堵管。

2.改進措施

2.1加強護士培訓,提高護士PICC維護知識和能力,掌握正確的、標準化PICC維護。

2.2嚴格落實分級護理制度,按時巡視,在了解患者病情的基礎上,要重點明確,包括疾病相關的病情變化、治療護理措施的潛在風險、患者的情緒及心理變化等。

2.3加強宣教,鼓勵患者及陪護人員配合醫務人員共同參與患者安全管理。

2.4改善細節管理,加強導管二次固定,降低滑出的風險。

(四)自殺:服藥自身1例,患者服用佐匹克隆6粒自殺,給予洗胃治療。

1.原因分析

1.1工作矛盾:患者因工作原因和單位領導發生矛盾,情緒不好在家服藥自殺。

1.2患者未請假外出:患者未請假外出,多次電話聯系,拒不返回病房,造成無法巡視,不能發現患者情緒變化;

 1.3社會、家庭支持不夠,患者家屬和單位對患者缺乏關注,及時疏導不良情緒。

2.改進措施

2.1加強與患者家屬的溝通,引導家屬多陪伴患者,給予情感支持,共同參與患者安全管理。

2.2關心、理解患者的心理變化,與患者接觸時注意正性情緒的傳遞,鼓勵患者表達情緒。發現患者情緒異常及時告知醫生,尋求專業人員干預。

2.3加強醫務人員的心理知識和技能培訓,拓展知識結構,提升服務能力。

2.4 規范患者住院病人不得隨意離開病房,認真履行請假手續。

(五)燙傷:1例。

1、原因分析

1.1患者高齡(92歲)、意識障礙、對冷熱刺激不敏感。

1.2護士宣教指導不到位(僅禁止使用而未充分考慮患者需求)、觀察不到位(未及時發現患者使用)。

1.3陪護知識缺乏。

2、改進措施

2.1正確識別燙傷的高危人群,如昏迷、截癱、麻醉、末梢循環差、皮膚感覺功能障礙等患者,不宜使用熱水袋,要做好知情告知。

2.2重視患者需求,不能一禁了之,對于確有需要的,應指導患者及家屬正確使用,如水溫的控制、熱水袋的包裹、擺放位置等,巡視病房和床旁交接班時,要檢查患者是否掌握、是否依從。

(六)深靜脈血栓:1例。

1、原因分析

1.1患者Atar-DVT評分18分,系DVT高危風險。

1.2患者L4椎體滑脫、L10壓縮性骨折,臥床、活動少致血流減慢,DVT發生幾率增加。

1.3因疼痛、認識不到位等依從性不高。

1.4護士病情評估不到位,未能及時發現進食進水很少,導致血液濃縮增加了DVT形成的風險。

1.5護士DVT預防意識及能力不足,預防措施落實不到位。

1.6年齡>70歲,肥胖,高血壓、糖尿病病史。

2.改進措施

2.1開展針對性培訓(風險防范意識及預防DVT知識、技能),提升護士專業能力,正確識別DVT風險、落實防范措施。

2.2各科室要注意理論與實踐的結合,督導護士有效落實預防措施。督導護士全面評估存在的風險因素,針對性預防。

2.3切實落實健康教育與指導,注重宣教效果,不僅要講解,還要現場指導,每日督促患者配合落實防范措施。要注重患者依從性的評價:功能鍛煉做沒做?每日幾次、多長時間?

2.4加強醫護合作。DVT預防包括基本預防、物理預防和藥物預防,患者評估為中、高危風險的,護士應及時通知醫生,協作給予有效干預。護理風險評估為高危風險的患者應作為晨會交班內容,同時床頭交接班時要關注患者存在的護理風險,檢查預防措施的落實情況和效果。

2.5按需添加必要的預防材料或設備,如彈力襪等,用于長期臥床且無禁忌癥的患者預防DVT

(六)術中物品遺失:1例。

1.原因分析

1.1術前環節:護士是否對縫合針針尖進行檢查。

1.2術中交接環節:醫生使用后發現針尖斷裂少了0.5mm,進行查找未果,醫生拒絕繼續查找;

2.改進措施

2.1術前要對器械仔細檢查

2.2術中醫生使用要細心,防止針頭斷裂。

2.3加強醫護溝通,攜手保障手術安全。

                                護理部

                               二〇一九年十一月十九日

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